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Comment fonctionne ma complémentaire santé ?

Michele PAYET

On le sait, le système de soins est garanti à tous en France. Il est construit sur un principe de solidarité, depuis la création de l’Assurance Maladie en 1945. Chacun participe à son fonctionnement selon ses ressources. Quand on en a besoin, les frais engagés sont remboursés en partie. C’est là où les complémentaires santé (assurances ou mutuelles) prennent le relai. Mon Gustave, votre comparateur, vous explique comment. 

C’est quoi une complémentaire santé ? 

Comme son nom l’indique, c’est un plus. La complémentaire vient s’ajouter à l’Assurance Maladie organisée par la Sécurité Sociale. Seulement, cette dernière ne couvre pas la totalité des frais de santé. C’est le cas, par exemple, pour des hospitalisations, des consultations médicales, certains soins dentaires ou encore ophtalmologiques. Ainsi, pour disposer d’une prise en charge totale, on souscrit une complémentaire auprès d’une compagnie d’assurance. Celle-ci organise le remboursement de tout ou partie des dépenses médicales.  

Bien sûr, ça n’est pas obligatoire. Toutefois, ce moyen permet d’étaler préventivement dans le temps son budget sous forme de cotisations mensuelles ou annuelles. Il évite aussi d’avoir une grosse somme d’un coup à régler en cas de pépin.  

Mutuelles et assurances santé, c’est pareil ?   

Quand on parle de complémentaire santé, il est souvent question de mutuelles et d’assurances santé. L’une et l’autre ont la même vocation à savoir rembourser les soins. Ceci étant, leur mode de fonctionnement est différent. Celui des organismes de mutuelles est… mutualisé et non lucratif. Il est fondé sur la solidarité de ses adhérents. On y cotise. On contribue aux systèmes de remboursement. Chacun peut aussi prendre part aux décisions de gestion de la structure en donnant sa voix pour désigner un conseil d’administration et une assemblée générale.

Quant aux assurances santé, elles sont gérées par des sociétés privées. On contracte un service en tant que client. 

Ce que comprend ma complémentaire santé

Dans tous les cas, le contrat de votre complémentaire santé (ses garanties de protections et son prix) est conditionné par votre profil et à vos besoins. L’âge, la profession, le bilan santé, la situation familiale… sont autant de critères qui définissent une liste de garanties.  

Schématiquement, si vous êtes jeune et que vous n’êtes pas sujet à une maladie chronique et que votre vue est bonne, alors votre complémentaire santé est différente de celle d’un sénior. En effet, pour ce dernier les risques et les besoins de soins sont (statistiquement) plus importants.

Revenons sur les garanties. Votre contrat est construit autour d’elles. Il s’agit de toutes les prises en charge de frais de santé sur lesquelles s’engage votre assureur : opérations chirurgicales, soins des yeux, etc.  

Elles sont toutes listées dans le tableau de garanties de votre contrat, sous forme de pourcentages. En l’occurrence, une dépense de santé peut vous être remboursée entre 100 et 300%.  

Le tiers payant 

Il s’agit d’un système grâce auquel vos dépenses de santé sont prises en charge sans que vous n’ayez à faire d’avance. Quand vous vous rendez chez un médecin ou à l’hôpital pour une intervention, vous n’avez rien à régler. Il vous suffit de présenter votre carte vitale et votre justificatif de complémentaire santé. Magique.  

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Michele PAYET

Chargée de Marketing et de communication chez Weedo IT.

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