Qui est exonéré de la participation forfaitaire ?

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SANTÉ

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Tous les assurés ne savent pas s’ils sont concernés ou non par la participation forfaitaire en santé. Mais alors, qui est exonéré de la participation forfaitaire ? Il est important de comprendre cette contribution pour vos remboursements. Mon Gustave vous propose une explication détaillée à ce sujet, notamment son montant et son application.

Quels sont les actes médicaux concernés par la participation forfaitaire d’1 € ?

Vous êtes tenus de payer la participation forfaitaire d’1 € pour toute consultation médicale, examen de radiologie ou analyse de biologie. Elle est prélevée si elle se déroule chez un médecin généraliste ou spécialiste, dans un dispensaire, en consultation externe ou aux urgences hospitalières.

D’autre part, plusieurs actes médicaux ne sont pas concernés par la participation forfaitaire d’1 € :

  • pour les soins dentaires chez le chirurgien-dentiste
  • les soins d’une sage-femme
  • pour les soins pratiqués par les infirmières, les kinésithérapeutes et autres auxiliaires médicaux
  • dans le cadre d’une intervention chirurgicale,
  • pour une hospitalisation complète d’une ou plusieurs journées à l’hôpital
  • le dépistage organisé du cancer du sein
  • les frais de santé engendrés par un acte de terrorisme déclaré par le parquet de Paris
  • dépistages gratuits du sida et autres MST
  • consultations et soins reçus en établissements psychiatriques
  • pour les consultations d’expertise médicale.

Comment payer cette participation ?

Pour payer la participation forfaitaire 2024, tout dépend de si vous bénéficiez du tiers payant ou non. Tout d’abord, si vous ne bénéficiez pas du tiers payant, elle est déduite de vos remboursements automatiquement. Vous la retrouvez sur les relevés de remboursement envoyés par votre caisse primaire d’assurance maladie (CPAM).

Par ailleurs, si vous bénéficiez du tiers payant, cela signifie que vous n’avez pas à avancer les frais pour la part remboursée par l’Assurance maladie. Dans ce cas, le montant de la participation sera déduit d’un remboursement ultérieur. Cela fonctionne aussi bien pour l’assuré que pour ses ayants droit.

Précisons que l’organisme dispose de 5 ans pour récupérer le solde des montants de participation forfaitaire. Il doit le faire auprès de la CPAM de l’assuré. Toutefois, cette récupération ne peut pas se faire pour les rentes AT/MP.

À noter que la participation n’est pas remboursée par les compagnies d’assurance santé. Vous pouvez toutefois vous renseigner auprès de votre mutuelle. Dans certaines situations, l’assuré peut régler directement la participation forfaitaire à l’Assurance maladie. Dans ce cas, un courrier est adressé avec un avis de sommes à payer qui indique comment vous en acquitter. Vous pouvez aussi le faire en ligne par virement bancaire.

Quel est le plafond annuel de la franchise médicale ?

Le plafond maximum de la franchise médicale est de 50 € par an maximum et de 4 € par jour. Cela signifie que vous ne paierez pas plus, même si le montant dû est supérieur. Si ce montant est atteint avant la fin de l’année civile, l’assuré n’a plus de franchise à payer.

À noter que les mutuelles santé ne prennent pas en charge ni les participations forfaitaires ni les franchises médicales. Vous pouvez tout de même trouver une mutuelle efficace pour limiter votre reste à charge. Pour cela, nous vous recommandons d’utiliser un comparateur de mutuelle santé comme Mon Gustave. C’est gratuit et sans engagement. À partir de vos informations et de vos attentes, l’outil vous propose une sélection des meilleures offres dans votre cas.

Qui est exonéré de la participation forfaitaire ?

Les experts Mon Gustave rappellent que plusieurs typologies de personne sont exonérées de la participation forfaitaire. Cela signifie que ces personnes n’ont pas à payer ce montant lors de leurs soins courants. Le remboursement se base donc sur le tarif conventionné de la Sécurité sociale et sans le montant de la participation forfaitaire.

Pour entrer plus en détail, ces personnes sont :

  • les mineurs pour tout type de consultations médicales
  • certaines bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS) ou de l’aide médicale de l’État (AME).
  • les femmes enceintes, à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour suivant la date de votre accouchement.

Ajoutons aussi les titulaires d’une pension faisant partie des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre. Ces personnes sont aussi dispensées de l’acquittement de la participation forfaitaire.

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