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La CSS avec participation financière c’est quoi ?

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Pour faciliter l’accès au soin, une aide spéciale a été mise en place pour les foyers aux revenus modestes ne pouvant pas souscrire une mutuelle privée : la complémentaire santé solidaire. Celle-ci permet un remboursement fixé à 100 % de vos dépenses de santé pour une participation financière minime ou sans participation. Tout savoir sur la complémentaire santé solidaire.

Qu’est-ce que la complémentaire santé solidaire (CSS) ?

La complémentaire santé solidaire ou CSS est une aide permettant de prendre en charge les dépenses de santé des personnes aux revenus modestes. Auparavant, il existait deux dispositifs d’aide aux mutuelles santé :

  • le CMU-C permettant de bénéficier d’une mutuelle santé gratuite
  • et l’ACS qui était une aide fixée en fonction de la tranche d’âge.

Depuis 2019, le CMU-C et l’ACS ont été fusionnés en un seul dispositif : la CSS ou complémentaire santé solidaire, selon le projet de loi de financement de la sécurité sociale (à ne pas confondre avec la loi des finances). Concrètement, les bénéficiaires de cette aide ne paient pas :

  • le médecin ;
  • le dentiste ;
  • l’infirmier ;
  • le kinésithérapeute ;
  • l’hôpital ;
  • les médicaments.

Dans plusieurs cas, ils ne paient pas non plus :

  • les prothèses dentaires ;
  • les lunettes ;
  • les prothèses auditives ;
  • les dispositifs médicaux (comme les chaises roulantes).

La CSS avec participation financière

La CSS peut être avec ou sans participation financière, selon les ressources du foyer. “Avec participation financière” signifie que c’est une complémentaire payante, mais le foyer paie moins d’un euro par mois par personne. Le montant de la complémentaire est fixé en fonction de l’âge du demandeur :

ÂgeParticipation financière
Moins de 29 ans8 € par mois
Entre 30 et 49 ans14 € par mois
Entre 50 et 59 ans21 € par mois
Entre 60 et 69 ans25 € par mois
Plus de 70 ans30 € par mois

Attention, la participation financière se calcule par personne. Ainsi, par exemple, pour une famille de trois personnes avec un adulte de 25 ans, un adulte de 30 ans et un enfant de 5 ans, le calcul de la CSS est comme suit :

  • un adulte de 30 ans = 14 € par mois
  • un second adulte de 25 ans = 8 € par mois
  • un enfant de 5 ans = 8 € par mois
  • Total des mensualités pour cette famille = 30 € par mois

Qui peut bénéficier de la complémentaire santé solidaire ?

Les plafonds de ressources

Le droit à cette complémentaire santé dépend des ressources du foyer durant les 12 mois précédant l’avant-dernier mois de la demande.

Par exemple, si vous avez effectué une demande en janvier 2024, les ressources prises en compte et mises en application sont celles du 1er décembre 2022 au 30 novembre 2023.

Ci-dessous les plafonds de ressources mis à jour pour bénéficier d’une complémentaire santé solidaire sans participation financière et avec participation financière :

Nombre de personnes dans le foyerPlafonds annuels pour CSS sans participationPlafonds annuels pour CSS avec participation
1 personne10 166 €13 724 €
2 personnes15 249 €20 586 €
3 personnes18 298 €24 703 €
4 personnes21 348 €28 820 €
Plus de 4 personnes+ 4 066 € par personne supplémentaire+ 5 490 € par personne supplémentaire

À noter que toutes les personnes bénéficiaires du revenu de solidarité active RSA sont toujours éligibles à une complémentaire sans participation financière. Leur demande est automatiquement prise en compte. En effet, le décret n 2024-394 du 29 avril 2024 a revu le montant forfaitaire mensuel du revenu de solidarité active. Le nouveau montant étant de 635,71 euros pour une personne seule (soit en-dessous des plafonds de la CSS).

Les personnes âgées

Dans certaines situations, les personnes âgées ont aussi droit à la CSS avec participation financière. Deux conditions sont à respecter pour cela :

  • percevoir l’allocation de solidarité aux personnes âgées
  • ne pas avoir exercé d’activité professionnelle les 3 mois civils qui précèdent la demande.

Comment demander la CSS ?

Pour demander cette complémentaire, le plus simple est de vous créer un compte Ameli (le site de l’assurance maladie). Vous pouvez remplir le formulaire de demande en ligne depuis votre compte. Il vous faudra renseigner :

  • votre numéro de dossier CAF
  • les détails sur la composition de votre voyer

Vous devez également scanner les justificatifs nécessaires et choisir un organisme complémentaire pour gérer votre CSS. Vous recevrez une décision dans un délai de 2 mois suivant la réception du dossier complet.

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