Mutuelle santé : définition, fonctionnement et avantages

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La mutuelle santé est un contrat d’assurance maladie complémentaire appelée aussi complémentaire santé. Elle prend en charge une partie ou la totalité des frais médicaux non couverts par l’assurance maladie obligatoire gérée par la Sécurité sociale. 

Elle est appelée comme telle car, elle est souscrite auprès d’une mutuelle. Cette dernière est une société de personnes à but non lucratif régie par le code de la mutualité.

Quelle est la différence entre une mutuelle et une complémentaire santé ?

En France, les dépenses de santé sont couvertes à 70 % par l’assurance maladie obligatoire. Pour atteindre 100 %, 200 % ou 300 % selon les garanties, il est nécessaire de souscrire à une assurance maladie complémentaire. Cette dernière est appelée aussi complémentaire santé.

La complémentaire santé est appelée mutuelle santé, assurance santé ou prévoyance santé, lorsqu’elle est souscrite respectivement auprès d’une mutuelle, d’assureurs ou d’une institution de prévoyance.

La mutuelle santé désigne donc à la fois l’organisme souscripteur et le contrat de complémentaire santé.

Quel est le rôle d’une mutuelle santé ?

Individuelle ou d’entreprise, la mutuelle santé couvre principalement le reste à charge des actes et des soins médicaux non pris en charge par la Sécurité sociale. Elle est sollicitée pour couvrir les actes médicaux d’optique, de dentaire, d’audition, d’hospitalisation, de pharmacie, de médecine douce et bien d’autres, sous certaines conditions prédéfinies sur le contrat.

Comment fonctionne une mutuelle santé ?

La mutuelle santé intervient principalement sur le ticket modérateur des frais de santé. Pour mieux comprendre le reste à charge et le fonctionnement de la mutuelle santé, étudions le cas suivant. Prenons l’exemple d’une visite chez un médecin généraliste de secteur 2 qui coûte 35 €.

–    L’assurance maladie obligatoire gérée par la Sécurité sociale rembourse 70 % sur la base du tarif conventionné d’un médecin de secteur 1 qui est de 25 €, soit 17,50 €. Elle en déduit ensuite 1 € de participation forfaitaire (reste à charge de type 1). Elle s’applique sur toutes les consultations réalisées par un professionnel de la santé, soit 16,50 € de remboursement. 

–    Le ticket modérateur (reste à charge de type 2) de l’assuré social, représente les 30 % restants du tarif conventionné d’un médecin de secteur 1, soit 7,50 €.

–    Le dépassement d’honoraires (reste à charge de type 3) est la différence entre le tarif appliqué par votre médecin et le tarif conventionné d’un médecin du secteur 1, soit 10 €.

Dans ce cas, le coût total à la charge de l’assuré est de 18,50 €. Il représente la somme de la participation forfaitaire, du ticket modérateur et du dépassement d’honoraires.

Qu’est-ce que la franchise médicale ?

La franchise médicale est une somme forfaitaire à la charge de l’assuré. Elle est retenue de toute évidence sur les remboursements des médicaments, des actes paramédicaux et des transports sanitaires.

Le montant de la franchise est :

  • 0,50 € par médicament dans la limite de 4 € par jour.
  • 0,50 € par acte paramédical.
  • 2 € par transport, à l’exception des transports d’urgence.

Pourquoi prendre une mutuelle santé ?

Depuis le 1er janvier 2016, les employeurs du secteur privé et les associations sont obligés de proposer à tous leurs salariés une mutuelle collective, appelée aussi mutuelle d’entreprise, qui assure des garanties de base. Tout salarié peut déposer une demande de dispense d’adhésion à la mutuelle collective avec justificatifs.

Bien qu’elle soit facultative, la mutuelle individuelle est indispensable et présente de nombreux avantages.

Quels sont les avantages d’une mutuelle santé ?

Un meilleur remboursement

Souscrire une mutuelle santé permet de profiter d’un remboursement complémentaire à celui de l’assurance maladie. Ceci aide beaucoup à réduire le montant de vos dépenses de santé (optique, dentaire, audition, imagerie, hospitalisation, analyse biomédicale, etc.), vous et vos ayants droit.  

Une couverture santé à 100 %

Depuis le 1er janvier 2021, le programme 100 % santé est mis en place, afin de permettre à tous les Français ayant une complémentaire santé responsable* ou la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) de profiter de nombreux soins et d’un large choix d’équipements (prothèses dentaires, lunettes de vue et appareils auditifs) 100 % remboursés.

Rappelons qu’un contrat complémentaire santé est dit responsable lorsqu’il offre une couverture complémentaire minimale à l’assuré et qu’il propose une cotisation qui ne dépend pas de son état de santé.

Le tiers payant

De manière générale, après une consultation chez le médecin, vous devez vous acquitter de l’intégralité de la facture. La Sécurité sociale et votre organisme complémentaire santé se chargent ensuite de vous rembourser directement sur votre compte, le montant qui correspond à la consultation moins le ticket modérateur.

Pour éviter d’avancer l’intégralité de la note et ainsi, réduire les délais de remboursement, les mutuelles proposent aux assurés, le tiers payant. Il s’agit d’un mécanisme qui permet au patient de ne payer que le reste à charge. Ce dernier peut être intégral (aucun frais à payer) ou partiel. D’ailleurs, il dépend de vos garanties souscrites sur votre contrat de mutuelle santé.

Le tiers payant n’est possible que chez les partenaires de votre mutuelle santé.

Peut-on avoir une mutuelle et une complémentaire santé en même temps ?

Oui et non.

Techniquement, une mutuelle santé est un contrat de complémentaire santé. La souscription à deux complémentaires santé avec les mêmes garanties n’est pas chose intéressante. Vous vous retrouverez à payer les mêmes garanties deux fois sans aucun intérêt.

Mais, quelquefois, cela peut être une bonne idée si vous souhaitez avoir une couverture complète. En effet, une mutuelle santé vous permet de bénéficier d’une meilleure prise en charge des soins courants, tandis qu’une complémentaire santé souscrite auprès d’une assurance, d’une banque ou d’un courtier vous permet de bénéficier d’une meilleure prise en charge des soins spécialisés. Mais, avant de souscrire une complémentaire santé, il est important de vérifier que celle-ci ne double pas les garanties de votre mutuelle santé.

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