Assurance santé : définition, avantages et fonctionnement

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La santé est un enjeu majeur de notre société. En effet, selon l’OMS, la santé est « un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ». C’est pourquoi il est important de souscrire une complémentaire santé qui prend en charge les dépenses de santé non remboursées par la Sécurité sociale. L’adhésion à une complémentaire santé auprès d’une compagnie d’assurances donne lieu à une assurance santé.

Qu’est-ce qu’une assurance santé ? Comment fonctionne-t-elle ? Pourquoi y souscrire ? Toutes ces questions et bien d’autres trouveront réponse dans ce qui suit.

Qu’est-ce qu’une assurance santé en France ?

L’assurance santé, appelée aussi assurance complémentaire santé, est un contrat de complémentaire santé souscrit auprès d’un organisme d’assurance privé à but lucratif. Il peut être une banque, une société d’assurance ou un courtier en assurance. Elle est régie par le Code des assurances. Comme tout contrat de complémentaire santé, elle prend en charge une partie ou la totalité des frais de santé non remboursés par l’assurance maladie obligatoire (Sécurité sociale).

Par définition, l’assurance santé est une assurance de personnes. Elle protège donc l’assuré contre les risques de la vie qui peuvent porter atteinte à sa personne. Les accidents, la maladie et le décès sont les risques les plus couverts. Ainsi, elle couvre les conséquences pécuniaires qui peuvent résulter de la survenance de tels risques.

Le terme désigne à la fois l’organisme complémentaire souscripteur et le contrat de complémentaire santé.

Comment marche un contrat d’assurance ?

Comment fonctionne une assurance santé ?

L’assurance santé est un contrat entre une personne (assuré) et une compagnie d’assurances. L’assuré s’engage à payer une cotisation ou une prime à la compagnie d’assurances, en échange de leur couverture. De sa part, la compagnie s’engage à la prise en charge de tout ou d’une partie des dépenses de santé non couvertes par la Sécurité sociale, selon les garanties souscrites sur le contrat.

On parle de cotisation lorsqu’il s’agit d’un montant mensuel à payer à l’assurance en contrepartie de leurs services. Quant à la prime d’assurance, elle est annuelle et correspond à la somme des cotisations. Qu’il s’agisse de l’une ou de l’autre, le coût est calculé, entre autres, en fonction du risque et des frais de gestion.

Les garanties, les niveaux de remboursement, les prestations complémentaires et autres informations importantes sont mentionnés sur le contrat, d’un commun accord.

Exemple de remboursement d’une complémentaire santé

Pour comprendre le remboursement d’une complémentaire santé et l’impact des niveaux de remboursement, étudions un cas. Prenons l’exemple d’une consultation auprès d’un médecin généraliste de secteur 2. La consultation coûte 45 €.

Rappelons que la Sécurité sociale applique des tarifs, appelés tarifs conventionnels (TC), tarifs de convention, bases de remboursement (BR) ou tarifs de base, sur tout acte médical. Le secteur 2 concerne les professionnels de santé qui pratiquent librement leurs honoraires. Le tarif conventionnel d’une consultation chez un médecin généraliste est de 25 €.

Dans notre cas, la Sécurité sociale vous rembourse 70 % du tarif de convention, ce qui correspond à 25 € x 0,7, soit 17,50 €. Elle en déduit par la suite 1 € de participation forfaitaire qui reste à la charge de l’assuré, soit 16,50 €.

  • Si vous avez souscrit à un niveau de remboursement à 100 % TC. L’assurance santé vous rembourse les 30 % restants du TC qu’on appelle ticket modérateur, soit 7,50 €. La somme restant à votre charge est dans ce cas de 20 € (dépassement d’honoraires) + 1 € (participation forfaitaire), soit 21 €.
  • Si vous avez opté pour un taux de remboursement à 200 % TC. L’assurance santé vous rembourse 2 fois le tarif de convention, soit 50 € (2 x 25 €). Dans ce cas, l’assurance santé prend en charge la totalité des frais, soit 7,50 € (30 % TC) + 20 € (dépassement d’honoraires) = 27.50 €. Votre reste à charge est de 1 €.

Pourquoi opter pour une couverture santé ?

La santé est un bien précieux. Il est donc important de souscrire une bonne assurance santé pour se prémunir contre les risques de maladie et d’accident.

Une complémentaire santé vous permet de vous soigner sans avoir à débourser une fortune, en couvrant les frais non remboursés par la Sécurité sociale. Grâce aux prestations supplémentaires souscrites sur le contrat, l’accès à des soins non reconnus par l’assurance maladie obligatoire comme les médecines douces ou le sevrage tabagique est possible.

Elle vous offre aussi une meilleure prise en charge que le régime obligatoire d’assurance, surtout pour les prothèses dentaires, les équipements d’optique (lentilles de contact) et les aides auditives. Elle se charge non seulement de vos dépenses de santé, mais aussi de celles des membres de la famille, ayants droit.

Le contrat d’assurance est personnalisable en fonction de vos besoins et de votre budget.

Quelle différence entre mutuelle santé et assurance santé ?

L’assurance santé est souscrite auprès d’une compagnie d’assurance. Cette dernière est société privée régie par le Code des assurances. Les compagnies d’assurances sont à but lucratif dont les bénéfices reviennent aux actionnaires. Le fonctionnement d’une compagnie d’assurance se rapproche beaucoup de celui d’une entreprise traditionnelle. Les cotisations sont calculées principalement en fonction du risque.

C’est quoi une mutuelle santé ?

La mutuelle santé est, quant à elle, une complémentaire santé souscrite auprès d’une société de mutuelle. Elle est régie par le Code des mutuelles. Les sociétés de mutuelle sont à but non lucratif dont les actionnaires sont les assurés.

Quelle différence entre complémentaire santé et assurance santé ?

C’est quoi une complémentaire santé ?

Une complémentaire santé, ou assurance maladie complémentaire, vient compléter les prestations de l’Assurance maladie obligatoire. Elle est souscrite auprès d’une compagnie d’assurance, d’une mutuelle ou d’une institution de prévoyance.

L’assurance santé est une complémentaire santé.

Quelle différence entre assurance maladie et assurance santé ?

L’assurance maladie, ou assurance maladie obligatoire, est un régime obligatoire d’assurance. Elle représente une branche de la Sécurité sociale permettant à toute personne d’une catégorie socio-professionnelle d’être couvert contre les 4 risques : maladie, maternité, invalidité et décès. Elle prend en charge partiellement ou totalement les frais médicaux en rapport à ces risques.

L’assurance santé, quant à elle, est une assurance maladie complémentaire. Elle vient complémenter les remboursements de l’assurance maladie obligatoire, selon les garanties et le taux de remboursement souscrits sur le contrat. Il faut donc toujours vérifier les conditions générales figurant sur le contrat.

En France, l’assurance maladie obligatoire reste l’acteur majeur dans la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) avec près de 76 % de part, contre 14 % pour les assurances complémentaires. Pourtant, selon le type d’actes médicaux, la prise en charge des complémentaires santé reste plus importante que la Sécurité sociale. Pour réussir à trouver l’assurance santé qui répond le mieux à vos attentes, Mon Gustave, votre comparateur malin d’assurance santé, vous sélectionne les meilleures offres en quelques minutes seulement. Pour réaliser la recherche, il prend en compte votre profil, vos besoins en matière de santé et votre budget.

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