Assurance santé : définition, avantages et fonctionnement

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L’assurance santé est un contrat par lequel un assureur s’engage à prendre en charge tout ou partie des frais médicaux de l’assuré en échange du paiement d’une cotisation (prime). Quand vous souscrivez une complémentaire santé chez un assureur, vous obtenez cette fameuse assurance santé. Son rôle ? Couvrir, selon les modalités prévues au contrat, les dépenses de santé peu ou non remboursées par la Sécurité sociale.

Qu’est-ce qu’une assurance santé ? Comment fonctionne-t-elle ? Pourquoi y souscrire ? Toutes ces questions et bien d’autres trouveront réponse dans ce qui suit. ⤵️

🩺 Qu’est-ce qu’une assurance santé en France ?

Assurance santé définition

L’assurance santé, appelée aussi assurance complémentaire santé, est un contrat de complémentaire santé souscrit auprès d’un organisme d’assurance privé à but lucratif. Il peut être une banque, une société d’assurance ou un courtier en assurance. Elle est régie par le Code des assurances. Comme tout contrat de complémentaire santé, elle prend en charge une partie ou la totalité des frais de santé peu ou non remboursés par l’assurance maladie obligatoire (Sécurité sociale).

Par définition, l’assurance santé est une assurance de personnes. Elle protège donc l’assuré contre les risques de la vie qui peuvent porter atteinte à sa personne. Les accidents, la maladie et le décès sont les risques les plus couverts. Ainsi, elle couvre les conséquences pécuniaires qui peuvent résulter de la survenance de tels risques.

Le terme désigne à la fois l’organisme complémentaire souscripteur et le contrat de complémentaire santé.

🩺 Comment fonctionne une assurance de santé ?

L’assurance santé est un contrat entre une personne (assuré) et une compagnie d’assurances. Son mode de fonctionnement est simple : chaque mois, vous payez une cotisation à votre assureur. En contrepartie, quand vous avez des dépenses médicales, il vous aide à les payer. 

Dans le jargon des assureurs, on vous parlera soit de « cotisation » soit de « prime ». Ne vous embrouillez pas : la cotisation, c’est ce que vous payez chaque mois. La prime, c’est le total sur l’année (vos 12 cotisations additionnées).

Comment ils calculent le montant ? Plusieurs facteurs entrent en jeu : votre âge, votre état de santé, vos antécédents médicaux… Plus vous représentez un « risque » pour eux, plus l’assurance coûte cher.

Les garanties, les niveaux de remboursement, les prestations complémentaires et autres informations importantes sont mentionnés sur le contrat, d’un commun accord.

Exemple de remboursement d’une complémentaire santé

Pour comprendre le remboursement d’une complémentaire santé et l’impact des niveaux de remboursement, étudions un cas. 

Prenons l’exemple d’une consultation auprès d’un médecin généraliste de secteur 2. La consultation coûte 50 €.

Rappelons que la Sécurité sociale applique des tarifs, appelés tarifs conventionnels (TC), tarifs de convention, bases de remboursement (BR) ou tarifs de base, sur tout acte médical. Le secteur 2 concerne les professionnels de santé qui pratiquent librement leurs honoraires. Le tarif conventionnel d’une consultation chez un médecin généraliste est de 30 €. 

✅ Étape 1 : Remboursement Sécurité sociale

• La Sécurité sociale rembourse 70% du TC : 30 € × 0,7 = 21 €
• Moins la participation forfaitaire de 2 € (qui reste toujours à votre charge)
• Remboursement Sécurité sociale final : 21 € – 2 € = 19 €

✅ Étape 2 : Remboursement complémentaire santé

Cas 1 – Remboursement à 100% TC :

• La complémentaire rembourse le « ticket modérateur » (les 30% restants du TC)
• Ticket modérateur = 30% de 30 € = 9 €
• Reste à votre charge : 50 € – 19 € (SS) – 9 € (complémentaire) = 22 € (soit les 20 € de dépassement + 2 € de participation forfaitaire)

Cas 2 – Remboursement à 200% TC :

• La complémentaire rembourse jusqu’à 200% du TC = 2 × 30 € = 60 €
• Elle peut donc rembourser : 9 € (ticket modérateur) + 20 € (dépassement) = 29 €
• Reste à votre charge : 50 € – 19 € (SS) – 29 € (complémentaire) = 2 € (uniquement la participation forfaitaire)

La participation forfaitaire reste toujours à votre charge, quelle que soit votre complémentaire.

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Pourquoi opter pour une couverture santé complémentaire ?

Votre santé n’a pas de prix, mais les soins peuvent coûter cher 😷. C’est pourquoi choisir une bonne complémentaire santé, c’est vous donner les moyens de vous soigner sereinement, sans que l’argent devienne un obstacle.

Quand une maladie ou un accident survient, votre complémentaire prend le relais là où la Sécurité sociale s’arrête. Fini de renoncer à des soins parce que le reste à charge est trop élevé. En plus, vous pouvez accéder à des prestations supplémentaires souscrites sur le contrat, non reconnus par l’assurance maladie obligatoire comme les médecines douces ou le sevrage tabagique.

Les postes de soins les plus coûteux – lunettes, soins et prothèses dentaires, appareils auditifs – deviennent abordables avec une bonne couverture. Et l’avantage, c’est que toute votre famille (ayants droit) peut en profiter.

Le plus pratique ? Vous adaptez votre contrat à ce qui compte vraiment pour vous. Si vous portez des lunettes, privilégiez l’optique. Si vous avez des enfants, pensez à l’orthodontie. Votre complémentaire santé doit vous ressembler et s’ajuster à votre budget.

👉 Au final, c’est un investissement dans votre tranquillité d’esprit : vous savez que vous pourrez vous soigner correctement quand vous en aurez besoin.

Quelle différence entre mutuelle santé et assurance santé ?

L’assurance de santé est souscrite auprès d’une compagnie d’assurance. Cette dernière est une société privée régie par le Code des assurances. Les compagnies d’assurances sont à but lucratif dont les bénéfices reviennent aux actionnaires. Le fonctionnement d’une compagnie d’assurance se rapproche beaucoup de celui d’une entreprise traditionnelle. Les cotisations sont calculées principalement en fonction du risque.

C’est quoi une mutuelle santé ?

Le principe de la mutuelle santé est un peu différent. Déjà, vous la souscrivez auprès d’une mutuelle – pas d’une compagnie d’assurance classique. Par ailleurs, elle est régie par le Code des mutuelles et repose sur un principe de solidarité. Une mutuelle n’a pas de but lucratif. Pas de dividendes à distribuer, pas de profits à maximiser : les cotisations de tous financent les soins de ceux qui en ont besoin.

Quelle différence entre complémentaire santé et assurance santé ?

C’est quoi une complémentaire santé ?

Une complémentaire santé, ou assurance maladie complémentaire, vient compléter les prestations de l’Assurance maladie obligatoire. Elle est souscrite auprès d’une compagnie d’assurance, d’une mutuelle ou d’une institution de prévoyance.

L’assurance santé est une complémentaire santé.

Quelle différence entre assurance maladie et assurance santé ?

L’assurance maladie, ou assurance maladie obligatoire, est un régime obligatoire d’assurance. Elle représente une branche de la Sécurité sociale permettant à toute personne d’une catégorie socio-professionnelle d’être couvert contre les 4 risques : maladie, maternité, invalidité et décès. Elle prend en charge partiellement ou totalement les frais médicaux en rapport à ces risques.

L’assurance santé, quant à elle, est une assurance maladie complémentaire. Elle vient compléter les remboursements de l’assurance maladie obligatoire, selon les garanties et le taux de remboursement souscrits sur le contrat. Il faut donc toujours vérifier les conditions générales figurant sur le contrat.

D’ailleurs, en France, les chiffres parlent d’eux-mêmes. La Sécurité sociale finance les trois quarts de nos dépenses de santé, soit 76 %. Les complémentaires, elles, n’en couvrent que 14 %. Mais attention, ces moyennes cachent une réalité plus nuancée. Selon le soin dont vous avez besoin, la donne change complètement. Pour certains actes – pensez aux lunettes, aux prothèses dentaires ou aux dépassements d’honoraires chez certains spécialistes – la prise en charge de la mutuelle reste plus importante.

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Comment ça marche ? Vous remplissez un formulaire sur vos besoins. Ensuite, vous recevez une sélection d’offres sur mesure. 

Et le meilleur dans tout ça ? C’est gratuit. Vous obtenez vos devis personnalisés en fonction de votre profil et de ce dont vous avez besoin côté santé, sans débourser un centime.